Allungamento Chirurgico Corona Clinica

[Fernando Ricci]

Allungamento Chirurgico della Corona Clinica (ACCC).

 

Per comprendere a fondo il significato e le finalità dell’intervento di ACCC è bene aver presenti i concetti di Ampiezza Biologica (AB), Giunzione Dento-Parodontale (GDP) e Dimensione Fisiologica di Restauro (DFR).

 

Il concetto di AB fu introdotto da Cohen nel 1962 e si riferisce alla distanza esistente dal fondo del solco crevicolare alla cresta alveolare. Tale distanza è di circa 2 mm.

Gli studi di Gargiulo e coll. su cadavere hanno riportato le seguenti misure medie:

• attacco connettivale (AC) = 1.07 mm

• attacco epiteliale (AE) = 0.97 mm

• solco (S) = 0.69

L’AB è data dalla somma di AC + AE = 2.04 mm

La GDP è invece la somma di AC + AE + S = 2.73 mm

 

Studi successivi (soprattutto Vacek e coll.) hanno dimostrato una notevole variabilità di queste misure sia da soggetto a soggetto che nello stesso soggetto (le misure vanno aumentando passando dai denti anteriori a quelli posteriori e sono maggiori negli spazi approssimali). Inoltre il fenomeno dell’eruzione fisiologica continua proposto da Gottlieb e riconfermato dagli studi di Gargiulo rende ragione del progressivo migrare dell’attacco in senso apicale a mano a mano che l’individuo invecchia e quindi della variabilità delle misure anche nel corso del tempo.

 

Per via di questa variabilità delle misure i concetti di AB e di GDP hanno un valore più che altro istologico. Per questo motivo Colt negli anni 80 ha proposto un concetto più pratico: quello di Dimensione Fisiologica di Restauro (DFR). Tale dimensione è la distanza minima che va sempre mantenuta fra il margine di un restauro e la cresta alveolare ed è di 3 mm. Essa consente il fisiologico adattamento dei tessuti che possono così riprodurre AC, AE ed S mantenendo la salute parodontale nel tempo.

 

Una volta compresi questi concetti è più facile addentrarsi nella descrizione dell’intervento di ACCC la cui finalità è appunto quella di mantenere inviolata la struttura anatomica descritta.

 

L’allungamento chirurgico della corona clinica è una procedura che viene applicata in quattro specifiche circostanze:

1. Carie sottogengivale.

2. Frattura della corona estesa al margine della cresta alveolare.

3. Eruzione passiva.

4. Ritenzione protesica.

 

Non inserirò in questo argomento invece le situazioni in cui l’allungamento di corona clinica è la conseguenza di un intervento di chirurgia parodontale finalizzato all’eliminazione delle tasche (come un lembo a riposizionamento apicale) perché in questo caso l’allungamento non è lo scopo primario dell’intervento ma una sua conseguenza.

 

L’intervento di ACCC consiste nello scolpire un lembo (a spessore totale o parziale a seconda della necessità o meno di rimodellare l’intera festonatura ossea che circonda l’elemento) e nel praticare quindi un’ostectomia/osteoplastica con lo scopo di denudare quel tanto di superficie dentale necessaria perché si ricostituisca un’ampiezza biologica in cui i tessuti molli lascino esposta almeno 1/1,5 mm di struttura dentale sana.

 

Vediamo ora le singole indicazioni:

 

Carie sottogengivale.

E’ una delle indicazioni più frequenti all’intervento. In presenza di una carie cervicale estesa nel solco la necessità di asportare il tessuto carioso conduce frequentemente ad invadere lo spazio dell’AB. Anche se gli studi di Ingberg dimostrano che l’organismo ricostituisce invariabilmente la GDP spostandola apicalmente tramite un fenomeno di riassorbimento osseo localizzato questo è un processo che si verifica successivamente al danno biologico e che quindi non può essere di nessun aiuto al clinico nel momento del restauro.

 

Frattura coronale.

Valgono le considerazioni fatte per la carie sottogengivale. A queste vanno aggiunti due importanti corollari:

a) è necessario far emergere almeno 1.5 mm di tessuto dentale sano sull’intera circonferenza dentale per poter sfruttare il cosiddetto “effetto ferula” che serve a proteggere il dente ricostruito dal rischio di frattura (Sorensen). A seconda dell’estensione e della collocazione del margine di frattura sulla circonferenza radicolare l’osteoplastica deve essere tale da ricostituire una corretta architettura locale.

b) Se ci si trova in un settore di alta valenza estetica è necessario aspettare circa 6 mesi prima di passare alla protesi definitiva in quanto una recessione gengivale si verifica fra 6 settimane e 6 mesi dopo l’intervento (Bragger).

 

Eruzione passiva.

Si tratta di quei casi in cui parte delle corone anatomiche restano coperte dalla gengiva dando luogo ad un sorriso gengivale e ad un aspetto antiestetico degli elementi dentali, soprattutto frontali superiori, che appaiono corti e tozzi. Si ricorda che le misure considerate estetiche per questi elementi riflettono il concetto di sezione aurea: il rapporto fra lunghezza e larghezza della corona dovrebbe essere uguale a 1,618. Inoltre lo zenit della festonatura dell’incisivo laterale non deve superare una linea immaginaria tangente agli zenit dell’incisivo centrale e del canino (Chiche).

In questi casi l’intervento consiste nel praticare una gengivectomia seguita da un lembo a spessore misto e, quando necessario, osteoplastica solo vestibolare. Il lembo verrà scolpito a spessore parziale a livello delle papille per poi incidere il periostio all’altezza delle festonature e proseguire a tutto spessore. In questo modo oltre a proteggere le papille si conserva la possibilità di ancorare il lembo sul periostio papillare.

 

Ritenzione protesica.

Si tratta di quei casi in cui l’altezza della corona è insufficiente a garantire la necessaria ritenzione del manufatto protesico. Prima di passare all’intervento di ACCC si avrà cura comunque di mettere in atto tutte le strategie di preparazione in grado di aumentare la ritenzione: preparazione a spalla quadrata, coulisse, pozzetti (Shillingburg-Hobo).

 

Una valida alternativa all’ACCC è l’Estrusione Ortodontica (EO). Questa procedura presenta il vantaggio di poter ottenere lo stesso risultato dell’ACCC senza sacrificio d’osso. Ciò, oltre a non mettere a rischio eventuali forcazioni dei denti contigui, consente di mantenere quasi invariato il profilo dei tessuti locali. Un altro vantaggio è quello di poter utilizzare il movimento estrusivo per correggere delle alterazioni del margine osseo come per esempio un difetto angolare. Lo svantaggio è legato alla maggior durata della procedura che fra estrusione e contenzione richiede dai 2 ai 3 mesi.

 

Allego un caso di una quindicina di anni fa preso dal mio archivio fotografico.

 

[emanuele mansutti]

Bene, hai semplificato in maniera encomiabile dei concetti fondamentali! Non c'è bisogno di alcuna parola di più ( forse solo qualche bella foto come quelle postate). Il tempo che si spende sul forum è ampiamente ripagato. Sei un mito.

[Stefano Granata]

Bravo prof Fernando :- :- :-

Meglio degli appunti universitari

[Ivo Agabiti]

Caro Fernando, leggerti è sempre un grande piacere, sia per quello che dici che per come lo dici. :-

Mi inginocchio con profonda stima (e invida).

[Pierfrancesco Rossi Iommetti]

Grazie Fernando. Da te c'è sempre da imparare! :-

[Roberto Giffi]

Complimenti, meglio di qualsiasi libro!!

[Eugenio Zennaro]

Complimenti, meglio di qualsiasi libro!!

Grazie Fernando

Lectio magistralis