Soluzione di Un Caso di Agenesia Mediante Impiego di Impianto a Lama - Follow up a 20 Anni

La soluzione dell'agenesia dell'incisivo laterale superiore rappresenta un problema estetico e funzionale. La terapia di elezione è rappresentata dal mantenimento dello spazio durante il periodo dello sviluppo, fino al raggiungimento dell'età in cui sia attuabile l'inserimento di un impianto e la sua protesizzazione. La paziente in esame presentava l'agenesia di ambedue gli incisivi laterali. La cura ortodontica a cui era stata sottoposta aveva chiuso la beanza di destra, spostando a destra la linea inter-incisiva. A sinistra rimaneva in larghezza lo spazio utile a realizzare una corona protesica di dimensioni adeguate a sostituire l'elemento dentario mancante. La dimensione orizzontale della cresta ossea residua non era sufficiente per ospitare un impianto root-form, pertanto le tre alternative erano rappresentate da:

1) Incremento vestibolare della cresta con la GBR (rigenerazione ossea guidata) o con un innesto di tessuto osseo.

2) Impiego di un impianto in grado di adattarsi all’anatomia della cresta, conservando l’integrità delle corticali ossee.

3) Split-crest e contestuale inserimento di impianto.

Si è scelta la seconda soluzione, mediante l’impiego di un impianto a lama, per le seguenti motivazioni:

a) L'incisivo laterale è sollecitato da forze dislocanti, sia nel movimento di protrusione della mandibola, sia nell'addentare il cibo. Pertanto il tessuto vestibolare dev’essere in grado di contrastare queste forze senza cedimenti. Un tessuto osseo integro stabilizzato dà maggiori garanzie rispetto ad un tessuto osseo sul quale si sia recentemente lavorato con tecniche rigenerative.

b) L'impianto a lama è particolarmente adatto a sopportare forze vestibolarizzanti, sia perché la sua superficie piatta distribuisce le forze su una maggiore area di tessuto osseo, sia perché può essere inserito con un’inclinazione in senso palatale minore rispetto a quella di un impianto di spessore maggiore.

c) La morbilità è trascurabile.

d) Il risultato estetico è soddisfacente.

e) Le tecniche alternative, quali GBR, split-crest e innesto, aumentano di circa 5 mesi i tempi terapeutici.

Materiali e metodi
Gli impianti a lama esistono versione emergente, semi-sommersa e sommersa. Gli impianti a lama vantano in letteratura ampia documentazione a distanza di tempo(1-7). Una pubblicazione recente di Pasqualini (2010), su un impianto a lama in zona estetica, riporta il follow up a 38 anni (8) ed un’altra di Iezzi et al (2012) lo studio istologico ed istomorfometrico su 31 casi di lama emergente dopo lungo periodo di carico (9). Gli impianti a lama sono costruiti in titanio commercialmente puro (CP), al pari degli altri impianti a norma CE. L’inserimento degli impianti a lama necessita dell’allestimento di un lembo. Quando si agisce su creste particolarmente sottili, lo scollamento dovrà essere ridotto al minimo per limitare il deficit vascolare. 

La tecnica prevede incisione della cresta ossea, realizzata mediante una fresa multilame o con bisturi piezo-elettrico. Raggiunte le dimensioni di accesso previste per l'inserzione dell'impianto, lo si prova e, se necessario, lo  si modifica per adattarlo all'anatomia ossea presente.
 

Le linee guida di Leonard I. Linkow, inventore degli impianti a lama(10-11), prevedono che l'inserzione dell’impianto avvenga con delicate percussioni (Press-Fit), fino ad ottenere l’ingaggio desiderato in profondità, con la spalla dell’impianto posizionata almeno 2 mm. al di sotto della corticale superficiale. L’importanza di quest’ultimo aspetto è stata dimostrata anche in uno studio eseguito con un sistema di “image processing”, pubblicato da Takeshita et al (12).
L’impianto a lama ha il collo di dimensioni minori rispetto alla dimensione del corpo implantare, realizzando il principio del platform switching. La connessione dell’impianto a lama è sovra-crestale e quindi non ci sono problemi legati a micro-movimenti e micro-gaps (13,14).

La tecnica a lama viene oggi descritta in numerose pubblicazioni internazionali, contenenti le indicazioni, i suggerimenti e le conclusioni derivanti dall’ormai quarantacinquennale esperienza clinica con questo impianto(15-19).

Caso clinico
Paziente di sesso femminile, di 27 anni di età all'epoca dell’intervento (1993), presentava agenesia dell’elemento 2.2. All'esame obiettivo la cresta aveva un’esigua dimensione vestibolo-palatale. Al momento dell’intervento, analizzata l’anatomia ossea, si scelse l’impianto da utilizzare (figure 1-2).

Fig. 1 — L'impianto a lama subito dopo l'inserzione definitiva. Il moncone, che verrà poi svitato, ha consentito di portare l'impianto in sede
Fig. 2 — La radiografia effettuata dopo lo svitamento del moncone e l'inserimento della vite tappo

Dopo 4 mesi si è proceduto al II° tempo implantare inserendo il moncone definitivo. Si è quindi rilevata l'impronta (figura 3) e realizzata una corona in ceramica (figura 4).

Fig. 3 — Moncone pronto per la presa dell'impronta
Fig. 4 — Fotografia della corona protesica in ceramica dopo la cementazione (ottobre 1993)

La paziente è stata sottoposta a visita semestrale, consentendomi di verificare e di documentare lo stato di salute dell'implantoprotesi nel corso dei vent’anni successivi (figure 5-7).

Fig. 5 — Vista palatale a 17 anni dall'intervento (07.12.2010)
Fig. 6 — Fotografia a 18 anni dall'intervento (9.12.2011)
Fig. 7 — Radiografia endorale a 20 anni dall'intervento (6.12.2013)

Discussione
La diffusa tendenza ad utilizzare sempre e comunque impianti root-form ha indotto lo sviluppo di tecniche utili a cercare di adeguare l'anatomia della cresta ossea alle loro dimensioni. L'impianto a lama si adatta invece all’anatomia residua con un valido risultato funzionale ed estetico. L’impianto a lama rende facilmente trattabili le creste ossee sottili, offrendo una soluzione implantare valida anche in presenza di creste con esigua dimensione mesio-distale. I successi documentati in letteratura, ottenuti utilizzando questa tecnica in modo appropriato, hanno recentemente convinto la Food and Drugs Administration statunitense ad attivare una procedura di riclassificazione degli impianti a lama nella stessa categoria degli impianti a vite (20).

Conclusioni
La versatilità di impiego, l'affidabilità nel tempo e la qualità dei risultati estetici e funzionali ottenibili mediante l’impiego degli impianti a lama li rendono particolarmente adatti in casi selezionati. Nel settore frontale, qualora siano stati adottati seguendo i principi dell’implantologia protesicamente guidata, consentono di ottenere ottimi risultati.

Riferimenti bibliografici

1.Proussaefs P, Lozada J.: Evaluation of two vitallium blade-form implants retrieved after 13 to 21 years of function: a clinical report. - J Prosthet Dent. 2002 Apr;87(4):412-5.

2.Linkow LI, Donath K, Lemons JE.: Retrieval analyses of a blade implant after 231 months of clinical function.- Implant Dent. 1992 Spring;1(1):37- 43.
3.Di Stefano D., Iezzi G., Scarano A., Perrotti V., Piattelli A.: Immediately Loaded Blade Implant Retrieved From a Man After a 20-year Loading Period: A Histologic and Histomorphometric Case Report - Journal of Oral Implantology Vol 32:44;171-176, 2006
4.Trisi P, Quaranta M, Emanuelli M, Piattelli A.: A light microscopy, scanning electron microscopy, and laser scanning microscopy analysis of retrieved blade implants after 7 to 20 years of clinical function. A report of 3 cases. - J Periodontol. 1993 May;64(5):374-8.
5.Studio Statistico su 6200 impianti inseriti in 20 anni in 2800 interventi – Odontoline 2011
6.Veterans Administration Cooperative Dental Implant Study--comparisons between fixed partial dentures supported by blade-vent implants and removable partial dentures. Part II: Comparisons of success rates and periodontal health between two treatment modalities. Kapur KK. J Prosthet Dent. 1989 Dec;62(6):685-703.
7.Cranin AN, Rabkin MF, Garfunkel L.: Statistical evaluation of 952 endosseous implants - Riv Ital Stomatol. 1978 Jan;47(1):53-61. 1978 8.M.E. Pasqualini: Implantoprotesi in un caso di monoedentulismo. Analisi retrospettiva a 38 anni - Dental Cadmos 2010 Dicembre; 78(10):65-70 9.Iezzi G., Scarano A., Perrotti V., Tripodi D., Piattelli A.: Impianti a lama a carico immediato. Analisi istologica e istomorfometrica dopo un lungo periodo di carico. Analisi retrospettiva a 20 anni (1989 - 2009) – Journal of Osseointegration Ottobre 2012;3(4):99-104
10.Linkow LI. Endosseous Bladevent Implant-Insertion Guidelines. Dentistry Today. 1984;III(6)

11.Linkow LI. The Blade Vent: A New Dimension in Endosseous Implantology. Dental Concepts 1968;11:3-18.
12.Takeshita F, Akedo H, Kihara A, Morimoto K, Suetsugu T.: Quantitative study on the interface between bone tissue and Blade-vent implants using the image processing system - J Oral Implantol. 1989;15(3):154-9.
13.Dal Carlo L.: Investigation on the implant type more proper to preserve the inter-proximal bone peaks - European Journal of Implant Prosthodontics 2007;2:89-97

14.Zipprich H., Weigl P., Lange B., Lauer HC: Micromovements at the Implant-Abutment Interface: Measurement, Causes, and Consequences - Implantologie. Vol. 15,2007 Issue 1, p. 31-46
15.Dal Carlo L, Pasqualini ME, Carinci F, Corradini M, Vannini F, Nardone M, et al. A brief history and guidelines of blade implant technique: a retrospective study on 522 implants. Annals of Oral & Maxillofacial Surgery 2013 Feb 01;1(1):3.

16.Di Stefano D, Iezzi G, Scarano A, Perrotti V, Piattelli A.: Immediately loaded blade implant retrieved from a after a 20-year loading period: a histologic and histomorphometric case report. J Oral Implantol. 2006;32(4):171-6.

17.Linkow LI, Giauque F, Ghalili R, Ghalili M.: Levels of osseointegration of blade-/plate-form implants. J Oral Implantol. 1995;21(1):23-34.
18.Dal Carlo L., Pasqualini M.E., Nardone M., Linkow L.I.: Blade implants in treatment of thin ridges Indications and techniques - Implant Tribune The World’s Dental Implant Newspaper - Chinese Edition may 2013

19.Dal Carlo L, Linkow LI, Pasqualini ME, Shulman M, Grivet Brancot L, Nardone M. Blade implants in the rehabilitation of severely atrophic ridges. Annals of Oral & Maxillofacial Surgery 2013 Dec 08;1(4):33.
20.FDA Meeting of Dental Products Panel of the Medical Devices Advisory Committee Gaithersburg, MD July 18, 2013

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